Algemene informatie voor de huisarts Hemoglobinopathieën (HbP's = abnormale hemoglobinen en thalassemieën samen) zijn de meest voorkomende, autosomaal, recessieve, monogene aandoening in de mens. De "World Health Organisation" heeft becijferd dat 5% van de wereldbevolking drager is van HbP. Dragerschap voor de meest voorkomende HbP vormen (HbS, HbE, HbC, HbD, b- en a-thalassemie) bereikt vooral hoge frequenties in Mediterrane, Afrikaanse en Aziatische populaties. Dit als gevolg van het selectie mechanisme dat HbP dragers beschermt tegen de gevolgen van de ziekte malaria tropica. Echter het genetisch voordeel van de drager brengt ook een nadeel met zich mee. Bij paren die beide HbP drager zijn (risico paren) bestaat er 25% kans op één van de ernstige HbP vormen in de nakomelingschap. Zo worden wereldwijd jaarlijks 300.000 kinderen geboren met één van de ernstige vormen van HbP, voornamelijk b-thalassemie (b-thal) major, sikkelcelziekte (SCZ) of combinaties hiervan. HbS, HbC, HbE en in mindere mate HbD komen vaak in Nederland voor, zijn alle vier b-globine defecten en vertonen een recessief overervingskarakter (dus geen ernstige pathologie bij de drager). Kinderen van ouders die beiden drager zijn kunnen homozygote of dubbel heterozygote combinaties van HbS/S, S/D, S/E, S/b-thal, HbE/b-thal overerven en reeds kort na de geboorte, een zeer ernstig pathologie ontwikkelen. b- en a-thalassemieën komen ook vaak in Nederland voor. Thalassemieën zijn doorgaans ook recessieve gen-expressie defecten. De pathologie bij b-thal major (b-thal/b-thal, HbS/b-thal, HbE/b-thal, etc..) manifesteert zich bij de homozygote of bij de samengestelde dubbel heterozygote status, 6 maanden na de geboorte en is vrijwel altijd zeer ernstig. Bij a-thal is de major vorm reeds in de prenatale fase zeer ernstig (Hb Bart's hydrops foetalis) en de relatie genotype /fenotype complexer. De pathologie kan door verschillende combinaties van defecten ontstaan en is afhankelijk van het gebrek aan gen expressie. HbP's komen niet frequent voor bij Noord-Europeanen, omdat malaria tropica geen cruciale rol heeft gespeeld in de selectie van de genetische eigenschappen in deze populatie. Desalniettemin is 10-15% van de bevolking van de geïndustrialiseerde gebieden van Noord-Europa recent allochtoon en meestal afkomstig uit gebieden met hoge HbP frequenties. Deze bevolkingsgroepen vertonen een sterkere groei dan het landelijk gemiddelde met als gevolg dat in de grote Nederlandse steden de populatie beneden de 18 jaar momenteel voor 40-60% van recent allochtone oorsprong is. Dit betekent, dat u ongetwijfeld een aantal dragers van deze aandoeningen in uw multi-etnische praktijk hebt en dat bij persisterende lichte anemieën u rekening moet houden met HbP dragerschap. Dit betekent ook dat jonge allochtone paren in uw praktijk "at risk" zouden kunnen zijn voor één van de HbP major vormen bij hun kinderen. "1 op de 15" ofwel epidemiologie in uw multietnische praktijk
Elke HbP drager in uw praktijk heeft recht op informatie over zijn/haar status, voor elke jonge drager(ster) is partneronderzoek geïndiceerd! Dragers van a- of b-thalassemie en van HbE kunt u herkennen aan hun microcytair bloedbeeld. Dragers van HbS, C en D vertonen doorgaans licht afwijkende of normale bloed parameters, meestal zonder anemie, waardoor slechts de etnische afkomst of de familie geschiedenis als indicatie kan dienen. Preventie via informatie en dragerschapsdiagnostiek Eenvoudige dragerschapsdiagnostiek via de HA praktijk wordt gefaseerd aangeboden. In eerste instantie wordt één van de twee partners onderzocht, bij voorkeur de vrouw. Bij een negatieve uitslag is het paar niet "at risk" en hoeft de partner niet te worden onderzocht. Bij positieve uitslag dient de partner te worden onderzocht. Bij negatieve uitslag van de partner is het paar nog steeds niet "at risk". Bij positieve uitslag van de partner is het paar wel "at risk" en dient voor nadere genetische informatie en advies naar één van de klinische Genetische Centra te worden verwezen (Klik hier voor een preventie strategie). Antwoorden op enkele praktische vragen van de huisarts Hoe worden potentiële dragers door de arts herkend? De indicatie kan op grond van persisterende anemie, afwijkende bloed parameters of verdenking wegens anamnese of etnische achtergrond ontstaan. Er wordt op een microcytair hypochroom bloedbeeld gelet, met of zonder anemie, bij normale ferritine waarden, of persisterend na ijzersuppletie, vooral bij allochtone maar ook bij autochtone patiënten. Er wordt tevens aandacht besteed aan patiënten zonder duidelijk afwijkende bloed parameters die een familie geschiedenis met HbP hebben en/of vanwege hun etnische achtergrond een verhoogde dragerschapskans zouden kunnen hebben voor de mutanten HbS, C of D (Negroide, Mediterrane of Aziatische afkomst). Hoe wordt informatie verstrekt? Geruststelling en duidelijke uitleg over de gevolgen van HbP zijn essentieel (klik hier voor hulp info folders). Patiënt moet niet ongerust naar huis gaan of het idee krijgen dat hij of zij van een eventuele HbP dragerschap ziek zal worden. HbP's zijn een heel frequent recessief kenmerk, dat niet of zelden significante klachten veroorzaakt bij de drager. Wel moet het belang van dragerschapsonderzoek (partneronderzoek) bij kinderwens, zeer duidelijk zijn om ernstige vormen van HbP in de nakomelingschaps (desgewenst) te voorkomen. Hoe worden de eventuele klachten van de HbP drager behandeld? HbP dragers vertonen meestal een karakteristiek microcytaire hypochroom bloedbeeld met of zonder anemie. Deze afwijking in de parameters wordt vaak aan een ijzergebreksanemie toegeschreven en HbP dragers worden daarom vaak met ijzer behandeld. De klachten van de HbP drager kunnen wel toenemen indien er tevens sprake is van ijzer gebrek of foliumzuur deficiëntie. In deze gevallen heeft suppletie een gunstig effect. IJzer toediening bij HbP dragers is echter slechts bij een aangetoond lage ferritine waarde geïndiceerd en de kuur dient niet zonder ferritine bepaling te worden herhaald. Hoe wordt dragerschap vastgesteld? Bij een persisterend microcytair bloedbeeld, zonder ijzergebrek of bij andere indicatie wordt het laboratorium geraadpleegd voor een Hb-elektroforese of Hb-chromatografie (HPLC) met een quantitatieve bepaling van de HbA2 en HbF fracties. Hiermee worden de normale (HbA, HbA2 en HbF) en meest voorkomende abnormale Hb fracties (HbS, C, E, D, e.a.) geanalyseerd. Hoe worden de uitslagen geïnterpreteerd?
Na informatie en dragerschapsanalyse is de preventie taak van de huisarts volbracht.
Wat te doen bij risico dragende partners? Bij risicoparen is verwijzing naar Klinisch Genetische Centra (KGC) en het specialistische laboratorium geïndiceerd. Voor complexere dragerschapsdiagnostiek, kan het onderzoek meer specialistisch kennis vereisen. In deze gevallen, of bij gebrek aan tijd of expertise, kan in een vroeger stadium naar de hematoloog, het specialistisch laboratorium of het KGC worden verwezen.
|